viernes, 21 de diciembre de 2018

Empleo y Salud

Tras la puesta en marcha de la Reforma Laboral del año 2012 se ha incrementado el empleo de baja calidad, precario, volátil, parcial (en más del 60% de los casos de forma involuntaria), reducido (1 de cada 4 dura menos de una semana) y temporal (la tasa de temporalidad en el 2017 fue del 26.7%. La mayor desde el 2008). Esto ha favorecido la creación de malas condiciones laborales que en ocasiones burlan las garantías mínimas de los convenios colectivos promoviendo condiciones y salarios precarios1,2,3
Consecuencias de esta precariedad laboral son que un 14.1% de las personas que trabajan están en situación de riesgo de pobreza y que además 1 de cada 3 pobres mayores de 15 años trabajan: no todos los trabajos protegen de la pobreza y las condiciones contractuales que se tienen son importantes3
Según una nota de prensa de un estudio realizado por Tramitapp (plataforma de gestión de recursos humanos) y publicada a finales de octubre de este año, el 60% de las personas con empleo van menos al médico si su empresa les descuenta del sueldo el tiempo que usan en esta actividad, siendo el recuento de 4 visitas al año frente a las 10 visitas de las personas trabajadoras que no pierden la remuneración4.


¿Qué legislación regula la asistencia de las personas trabajadoras a los centros sanitarios?
El artículo 37.3 del Estatuto de los Trabajadores indica que el trabajador, previo aviso y justificación, podrá ausentarse del trabajo para recibir asistencia sanitaria para sí mismo y con derecho a remuneración por el tiempo indispensable para la realización de exámenes prenatales y técnicas de preparación al parto. Salvo para esta situación, la empresa puede descontar de la nómina de la persona afectada las horas de ausencia, incluyendo también la parte proporcional del descanso semanal y de las gratificaciones extraordinarias o exigir a la misma la recuperación de esas horas fuera de su horario ordinario. 
Habitualmente esta ley de mínimos es superada por cuatro situaciones: a través de convenio colectivo que incluya esta mejora y regule el derecho a la ausencia (aunque suele limitarse a un máximo de horas a partir de las cuales se pierde el dinero o se debe recuperar el tiempo), a través de un contrato laboral que recoja este derecho, por una concesión de la empresa que mejora al Estatuto de los Trabajadores y al convenio colectivo o con la permisividad de la empresa (pudiendo ésta desaparecer en cualquier momento)5. En el caso de las empleadas del hogar (RD 1620/2011), no se considera un permiso retribuido y salvo que aparezca como tal en el contrato, la persona afectada tendría que atenerse a lo expuesto en el Estatuto de los Trabajadores6

¿Qué puede suponer esto para los trabajadores/as?
La precariedad laboral provoca inseguridad y sensación de desprotección y genera dependencia de la empresa dificultando la reclamación de unos derechos que debían ser básicos, por miedo a la pérdida del empleo1. En las personas afectadas por la precariedad laboral se detecta desánimo, desesperanza, ánimo deprimido e intranquilidad1,2,3. Si además forman parte de ese 14% de personas en riesgo de pobreza se les suelen añadir problemas con la vivienda, la posibilidad de relaciones sociales fuera de casa y un aumento de la morbimortalidad sobradamente conocido3.
Una persona trabajadora, en situación precaria, con un convenio colectivo o contrato laboral poco garantistas en cuanto a la asistencia médica propia, con un sueldo ya de por sí mermado, se cuidará de faltar a su puesto de trabajo: en contraposición al absentismo predominará el presentismo7, presumiblemente las personas afectadas intentarán recibir asistencia fuera de su horario habitual, utilizando si es preciso, los servicios de urgencias extrahospitalarios u hospitalarios si no pueden acceder al horario de consultas establecido en sus Centros. En el caso de enfermedades como la gripe podrán contagiar a sus compañero/as de trabajo; con alta probabilidad esta situación de desamparo les generará sufrimiento y malestar, sin contar con que la patología que padezcan pueda evolucionar mal o complicarse. 
Ir al Centro de Salud para recibir asistencia no puede considerarse un capricho ni tampoco un nicho de mercado para los seguros médicos privados (reclamo usado por algunas empresas con la expectativa de fidelizar a su plantilla fomentando que además ésta acuda a centros con horarios muy flexibles, fuera de las jornadas laborales). La asistencia médica debe ser un derecho básico que incluya a aquellos trabajadores/as más vulnerables sin poner de nuevo de manifiesto la ley de cuidados inversos8.


  1. La reforma laboral ha extendido la precariedad y ha hundido los salarios. Seis años de la reforma laboral del Gobierno del PP. UGT. Febrero de 2018. Disponible en: http://www.ugt.es/sites/default/files/migration/09-02%20Seis%20anos%20de%20reforma%20laboral.pdf 
  2. Cinco años de la reforma laboral. Evolución del empleo, la contratación, los despidos, la negociación colectiva y los salarios. UGT. Febrero 2017. Disponible en: http://www.ugt.es/sites/default/files/migration/5%20anos%20de%20reforma%20laboral-retocado.pdf 
  3. 8º Informe AROPE 2018. El estado de la pobreza. Seguimiento del indicador de pobreza y exclusión social en España 2008-2017. Disponible  en: https://www.eapn.es/estadodepobreza/
  4. Los empleados reducen un 60% sus visitas al médico cuando se les descuenta del sueldo. 22/10/2018. Disponible en: https://www.lavanguardia.com/economia/20181022/452496621649/empleados-medico-sueldo-salario-bajas.html 
  5. Vidal Galindo. Blog de Derecho Laboral. El permiso para consulta médica. Disponible en: https://www.vidalgalindo.com/el-permiso-para-consulta-medica/ 
  6. Mundo jurídico.info. Permiso para acudir al médico de la empleada del hogar. Enero 2016. Disponible en: https://www.mundojuridico.info/permiso-para-acudir-al-medico-de-la-empleada-de-hogar/ 
  7. Aumenta el presentismo con la crisis. Blog Tercer i Quart Món. SoVaMFiC. Marzo 2015. Disponible en: http://terceriquartmon.blogspot.com/2015/03/aumenta-el-presentismo-con-la-crisis.html 
  8. Ley de cuidados inversos. T. Hart. 1971. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(71)92410-X/fulltext 

Sandra Robles Pellitero 
@SandraRoblesP


Médica de Familia.

viernes, 16 de noviembre de 2018

#Romansequeda


Coneixem a Roman des de fa 2 anys. Aquest veí de Castelló d’origen rus va arribar al Centre d’Intervenció de Baixa Exigència Castelló (CIBE Castelló) provinent d’una gran ciutat propera amb problemes de salut importants entre els quals destaquen: no tindre sostre ni recursos econòmics, una infecció pel VIH i un consum dependent d’opiacis.

Des d’un abordatge basat en la reducció de danys aconseguim que Roman reprenga, tant el Programa de Manteniment a Metadona per tractar la seua dependència als opiacis, pautat per la UCA de l’Hospital Provincial de Castelló, com el tractament antiretroviral pautat pel Servei de malalties infeccioses de l’Hospital General de Castelló. En tots dos tractaments ens hem encarregat de tutelar i observar directament l’administració dels fàrmacs, aconseguit una complementació i adherència als tractaments excel·lent.

Què és el CIBE de Castelló?


És un dispositiu d'atenció a persones drogodependents en actiu que treballa per reduir els danys associats al consum de drogues. Ofereix atenció mèdica, social i psicològica, programes d'intercanvi de xeringues i material per a consum segur de drogues, distribució de preservatius, a més de serveis d'alimentació, higiene, roba, bugaderia, i també la possibilitat de descans nocturn.

L'accés és directe (no és requisit la derivació des d'un altre recurs), encara que algunes persones són derivades d’altres recursos sociosanitaris.

A pesar de que no existeix un únic perfil d’usuaris atesos, destaquen les persones en situació d'alta desestructuració sociofamiliar, amb altres problemàtiques associades a l'addicció tant a nivell social com a psicològic i sanitari.

Fa 3 setmanes, quan es dirigia al CIBE Castelló, Roman va ser interceptat per la policia i traslladat al Centre d’Internament per a Estrangers de València (CIE de Sapadors), ja que no disposava d’un permís de residència.

Segons informa La campaña CIEs No, s'ha tingut coneixement que se li ha denegat la protecció internacional per motius humanitaris que havia sol·licitat, per la qual cosa podria ser expulsat a Rússia en qüestió de dies.

Què són els CIEs?

Els CIE són centres no penitenciaris on s’internen persones que han estat detingudes pel fet de trobar-se en situació administrativa irregular, és a dir, no tenir “papers”, amb la finalitat d’expulsar-les de l’Estat. Actualment, a Espanya, hi ha set CIEs (un a València al carrer dels Sapadors) amb una funció: detenir durant un màxim de 60 dies (Directiva de Retorn 2008/115) a persones estrangeres que estan sotmeses a expedients d'expulsió, retorn o devolució.

Com que el “delicte” és una falta administrativa, no es consideren formalment "Centres de Detenció", sinó "Centres d'internament" en el que els estrangers estarien detinguts fins que es resolga la seua situació legal. 

Recordem que la falta administrativa provocada pel fet de no tenir permís de residència o permís de treball és equivalent al no pagament d'una sanció de trànsit. Uns veïns pagaran un recàrrec a la multa i altres veïns se'ls privarà de la llibertat i d'altres drets fonamentals, com la dignitat i de vegades la integritat física.

A l'Estat espanyol, els CIEs van ser creats per la Llei d'Estrangeria de 1985 i regularitzats mitjançant una ordre ministerial (OM 22/2/99) i formen part de l’estratègia de control fronterer i dels fluxos migratoris de la Unió Europea, una baula més de la repressió migratòria de l’Europa civilitzada i democràtica.

Consideracions finals

L’expulsió de Roman posa en perill la seua salut perquè Rússia té unes de les taxes més baixes d’accessibilitat als tractaments antiretrovirals. Segons ONUSIDA, programa conjunt de les Nacions Unides sobre el VIH/SIDA, solament el 35% de les persones amb VIH accedeixen a tractaments antiretrovirals a Rússia. 

A més els Programes amb Agonistes Opiacis (amb metadona o buprenorfina) són il·legals i altres programes de Reducció del dany com l’intercanvi de xeringues pràcticament inexistents.
  
És ètic expulsar a Roman posant en perill la seua vida per una falta administrativa? Què diu aquest fet de les nostres lleis i normes? Són pròpies d’un país europeu i democràtic? 


Nel·lo Monfort
Metge de família, rural i comunitari

miércoles, 25 de julio de 2018

El volver de la universalidad


Hasta hace unos años todo parecía muy fácil. España gozaba de una sanidad envidiada por todas las potencias mundiales. Éramos un ejemplo de modelo sanitario. Pero los cambios políticos que ha habido en nuestro país no han favorecido esta realidad, hoy utópica.

En el año 2012, bajo el mandato del Partido Popular, aparece el RD 16/2012. Esta medida ha supuesto la exclusión sociosanitaria de millones de personas así como la estigmatización del pobre por el mero hecho de ser pobre. El gobierno de la Ministra Mato argumentó que esta medida era para favorecer la sostenibilidad del sistema, para evitar el turismo sanitario y porque el migrante le “cuesta” mucho dinero a España.

Hoy, año 2018, gozamos de peor sanidad que entonces y no hay ningún estudio que haya demostrado que el RD 16/2012 haya servido para mejorar el sistema sanitario español. De hecho un estudio publicado en mayo de 2018 en la revista Lancet, Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index for 195 countries and territories and selected subnational locations: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2016, se observa que España ocupa el puesto 19 cuando hace unos años estaba entre los 10 primeros puestos del ranking.

En el blog de nuestro grupo de trabajo http://terceriquartmon.blogspot.com, hizo una entrada el pasado 8 junio, la Dra. Rabanaque, a colación de un artículo The deadly effects of losing health insurance realizado por la Universidad Pompeu Fabra en el año 2017. En dicha entrada explica precisamente las repercusiones negativas que ha tenido este RD sobre la sociedad migrante, que ha sufrido un incremento de la mortalidad del 15%  desde el año 2012, mientras que la población autóctona ha mantenido la misma mortalidad. Los autores de este artículo creen que este incremento pueda ser debido a la falta de cobertura y acceso sanitario de este perfil poblacional.

Fruto de esta medida, en la Comunidad Valenciana se crea Odusalud, un observatorio del derecho universal a la salud de la Comunidad Valenciana, teniendo como objetivo el cumplimiento del derecho universal a la protección de la salud de los ciudadanos. Y no solamente eso sino que la Consellería de Sanidad propone una contrarreforma al RD 16/2012, el decreto-ley 3/2015 del 24 de julio para continuar con la universalidad sanitaria en la Comunidad Valenciana. Otras Comunidades como el País Vasco y Navarra tuvieron medidas semejantes para garantizar el acceso. Sin embargo una sentencia del Tribunal Superior acabó por abolir este decreto-ley y volver nuevamente al RD16/2012.

Pero corren otros tiempos en la política española que puede que hagan renacer aquel principio de universalidad y asistencia sanitaria presente en la Ley General de Sanidad (14/1986 del 25 abril) promulgada por Ernest Lluch. Su artículo, el 1.2 dice: son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.

La nueva Ministra de Sanidad, exconsellera de Sanidad de la Comunidad Valenciana, hacía en su acto de presentación unas declaraciones sobre su proyecto político en el ámbito nacional. Entre su lista de tareas pendientes aparecía el restablecimiento de la universalidad al acceso sanitario y la abolición del RD 16/2012.
              
En la web del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social se ha publicado hace una semana Las claves de la Reforma sanitaria basada en 10 puntos que se pueden consultar en el enlace:

             
De estos 10 puntos de la futura reforma caben destacar los siguientes apartados, así expuestos en dicha web:

      Sanidad Universal: todos los españoles tendrán derecho a la asistencia sanitaria así como los extranjeros con residencia legal.

       Sanidad Gratuita: se comprometen a no introducir el copago ni a cobrar por ningún tipo de actuación asistencial incluida en la Cartera Común básica de Servicios.

       Sanidad Justa: se tendrá en cuenta la renta, la edad y el grado de enfermedad de los ciudadanos. Se protege a los más débiles: los parados sin prestación, titulares de pensiones no contributivas y las rentas mínimas no tendrán que pagar por los fármacos. Además se unificará en todas las Comunidades Autónomas las aportaciones del usuario en prestaciones ortoprotésicas, dietoterápica y transporte sanitario no urgente.

       Sanidad Solidaria: aportarán más lo que más tienen y menos o nada los que menos tienen.

       Sanidad Equitativa: será igual para todos los españoles garantizando que todos los ciudadanos reciban las mismas prestaciones sanitarias, independientemente de donde vivan.


El Gobierno se ha comprometido a garantizar la universalidad de la asistencia sanitaria para finales de julio. Sin duda es una gran noticia que levanta grandes expectativas entre los excluidos y los propios sanitarios, que día a día sufrimos dentro y fuera de la consulta situaciones de auténtica exclusión sociosanitaria, a veces difíciles de resolver en nuestro ámbito.

Quizás esa utopía que vivimos de 1984 al 2012, vuelva ahora para quedarse y para no irse nunca más.

Todavía hay sectores sociales, los aporofóbicos, que creen que estas medidas van en contra de la ciudadanía, pero nada más alejado de la realidad. La salud del prójimo es salud para uno mismo. Y no atender a un migrante empeora la salud del colectivo.

En el año 1934 Carlos Gardel junto con Alfredo Le Pera crean la letra y música del tango Volver. Quizás este extracto resuma muy bien las expectativas que se tienen sobre la nueva reforma sanitaria esperada desde hace 6 años plagada de universalidad, equidad, solidaridad, justicia y gratuidad.


Tengo miedo del encuentro
Con el pasado que vuelve
A enfrentarse con mi vida.
Tengo miedo de las noches
Que, pobladas de recuerdos,
Encadenan mi soñar.
Pero el viajero que huye,
Tarde o temprano detiene su andar.
Y aunque el olvido que todo lo destruye,
Haya matado mi vieja ilusión,
Guarda escondida una esperanza humilde,
Que es toda la fortuna de mi corazón.

Volver – Carlo Gardel y Alfredo Le Pera -


Luz de Myotanh Vázquez Canales


viernes, 8 de junio de 2018

LA MORTALIDAD ENTRE LOS MIGRANTES SIN PERMISO DE RESIDENCIA SUBE UN 15%

Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha celebrado el Día Mundial de la Salud propugnando la universalidad de la cobertura sanitaria. Paradójicamente, por estas mismas fechas España conmemoraba el triste aniversario de la implantación del nefasto Real Decreto 16/2012 por el que  casi un millón de personas fueron expulsadas del Sistema Nacional de Salud argumentando cuestiones economicistas, evitar el fraude en la obtención de las tarjetas sanitarias, el turismo sanitario, o la sobrecarga asistencial para el sistema sanitario.
A pesar de que estas hipótesis no se han podido demostrar en ningún estudio, la aplicación de dicho decreto ha abocado a la  población más vulnerable y con menos recursos a una situación de dramatismo sociosanitario al recortar y dificultar  el acceso a medicaciones, artículos ortoprotésicos y servicios sanitarios, situando a España en la cabecera de la desigualdad social en Europa. Aunque el argumento explícito principal del RDL 16/2012 fuera la sostenibilidad, ni siquiera se incluyó una memoria económica a la hora de publicarlo que justificara con datos la necesidad de esa norma, ni existen hasta la fecha datos que avalen la mejora de la sostenibilidad que se haya podido alcanzar con el RDL.

La migración internacional se ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas. Se estima que en 1990 había 152 millones de migrantes en el mundo, aumentando en 2015 a 244 millones y 94 millones más en los últimos años, de  los que un 64%  van a  países desarrollados. Es un fenómeno sin precedentes que ha contribuido a generar en los distintos países debates y políticas defensivas  de algunos gobiernos de consecuencias negativas sobre la población nativa y la salud pública al negarles el acceso a la salud, convirtiéndolos en población vulnerable.

El llegar a un país desarrollado puede no resultar un paraíso, sino una carrera de obstáculos. Existe rechazo y aporofobia, agravado porque entre la población inmigrante hay una alta proporción de indocumentados y sin permiso de residencia que les dificulta el acceso a un derecho tan fundamental e inviolable como la salud. La atención sanitaria a población sin permiso de residencia, tanto a niños, como a embarazadas, ancianos, pacientes crónicos o pobres, en la Unión Europea está muy limitada. Existen grandes barreras burocráticas. La llegada de migrantes  se vive como una amenaza por determinados sectores de los países  desarrollados. Pese a los planteamientos  xenófobos  y aporófobos dominantes, algunos países y sectores de esos u otros países interpretan la inmigración de forma positiva como una alternativa  a fenómenos como  la despoblación o el envejecimiento,  que ponen en riesgo su relevo generacional y su sostenibilidad social. Y, por otra parte, con frecuencia, los migrantes tienen  miedo  de acceder a ella por temor a la deportación.

Algunos grupos de profesionales y voluntarios que trabajan cerca de la realidad de la población excluida sospechaban un impacto negativo relevante de la exclusión sobre la salud de estas personas, aunque sin confirmación objetiva.

Un trabajo reciente, The deadly effects of losing health insurance, presentado en  la Escuela Nacional de Sanidad, del que se ha hecho eco la prensa generalista, viene a poner cifras a aquellas sospechas. Los autores han estudiado los registros  de mortalidad publicados entre 2009 y 2015 por el INE y elaborado tasas comparativas entre población autóctona y extranjera de diferentes orígenes (africano, asiático y latinoamericano) que se corresponden con las nacionalidades de origen de la mayoría de inmigrantes antes y después de la reforma. Hasta la aplicación de la exclusión sanitaria, la mortalidad mantenía una tendencia decreciente paralela en la población autóctona y migrante. A partir de la aplicación del RDL 16/2012 las tendencias se disocian, aumentando la mortalidad en la población migrante, mientras se mantiene la tendencia a la baja en la población autóctona.
El estudio tiene como objeto estimar el efecto que produce la restricción en el acceso a la sanidad pública sobre la mortalidad de la población migrante afectada.

Los diferentes indicadores muestran  en los tres primeros años de reforma un incremento de mortalidad en migrantes sin permiso de residencia de 0,66 muertes /100000, con un coeficiente de significación de 1%,  que se traduce en un aumento del 15% con respecto a la pre reforma o 70 muertes adicionales al año en términos absolutos. El incremento es más significativo en el tercer año con un 22,6%.
Los datos de regresión muestran un incremento en el periodo de mortalidad del 16,7% en la población africana, 23,4% en la latinoamericana y,  en los tres grupos de migrantes, un fuerte y significativo efecto de la introducción del decreto sobre la mortalidad de los migrantes (1% para africanos y americanos y 30,4% en la asiática. El mayor incremento general de mortalidad se da en el grupo de 40 a 64 años (19,9%), atribuyéndose a la interrupción y falta de acceso a  tratamientos crónicos, seguido  del grupo de edad entre 20 a 39 años con un aumento de la tasa de  mortalidad mensual del 16,49%.
Las salvaguardas establecidas  por el  Real Decreto para embarazadas, menores y personas afectadas por procesos graves y urgentes  explicaría la contención de la mortalidad en estos grupos. 

Los autores atribuyen el aumento de mortalidad  a la falta de cobertura y acceso a los servicios sanitarios, la falta de detección de enfermedades con alta mortalidad y la interrupción de tratamientos en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y oncológicas. No se encuentra un aumento significativo  de mortalidad en el caso de enfermedades infecciosas que requieren tratamiento crónico y de coste elevado como la infección por VIH- SIDA o la Tuberculosis, posiblemente porque  se ha  seguido interviniendo sobre ellas al generar alarma social y potenciales problemas de salud pública para la población autóctona. 

Por primera vez, los resultados de este estudio muestran que la restricción al acceso a la salud ha provocado un incremento de la mortalidad entre la población migrante sin permiso de residencia, con especial significación sobre las muertes evitables.

Los autores advierten que estos datos  pueden estar infraestimados, dada la situación de irregularidad administrativa de este grupo poblacional, que parcialmente podría no constar en los registros de mortalidad. Tampoco se conoce con exactitud el número de personas  con restricciones al  Sistema Nacional de Salud como resultado de la reforma de 2012. El entonces presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, afirmó en el Congreso de los Diputados el 20 de febrero de 2013 haber retirado 873.000 tarjetas sanitarias. Este último número representa un 13,87% de la población inmigrante en España en 2012 y un 1,86% de la población total.   El País  advierte que, hasta el momento, solo se dispone de algunos informes de organizaciones no gubernamentales como los de Red Acoge o Médicos del Mundo cuyas estimaciones se sustentan más bien, en casos particulares. Por su parte, en 2016 las autoridades españolas cifraron en 37.295 el número de extranjeros residentes sin permiso.

La aplicación del RDL 16/2012  ha sido muy polémica. A  pesar de que algunas Comunidades Autónomas como  (Aragón, Valencia, Cantabria, Baleares o Madrid  introdujeron leyes autonómicas  de acceso a la atención sanitaria para los migrantes sin permiso de residencia, el estudio tampoco ha hallado diferencias significativas en la mortalidad entre Comunidades Autónomas. Ente las causas para esa aparente paradoja podrían señalarse las  trabas para un acceso real y efectivo a los servicios de salud, el desconocimiento de la población o el personal de los centros sanitarios y el  temor de los migrantes a  que se les facture por la asistencia e incluso a la denegación del permiso de residencia y la expulsión si no hacen frente a la deuda contraída con la hacienda pública.

Queda mucho por andar. Pero este estudio aporta evidencia sobre una cruda e inadmisible  realidad que vulnera el derecho a  la salud de muchas personas. Detrás de los datos estadísticos y las tasas de mortalidad, se esconden muertos de primera categoría y muertos de segunda y una necesidad imperiosa, ineludible e inmediata de la abolición del funesto RDL 16/2012.


(Arnau Juan Marti Mestres, Guillem López Casanovas y Judit Vall Castelló. The deadly effects of losing health insurance. Investigación del Instituto de Economía de Barcelona,  del Centre de Recerca en Economia y Salut de la Universidad Pompeu Fabra; 2017)


Gloria Rabanaque Mallén

miércoles, 28 de febrero de 2018

Desigualdades en salud. Equidad en todas las políticas. Equidad y edad de jubilación

El artículo que recomendamos para su lectura nos plantea una reflexión novedosa, desde la perspectiva de la equidad, a incorporar en el debate en torno al incremento de la edad de jubilación.

Martín U, et al. Desigualdades sociales en salud en población mayor: una aportación desde la salud pública al debate sobre el retraso de la edad de jubilación en Espana. Gac Sanit. 2017. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.10.010

El estudio tiene como objetivo analizar las desigualdades en la esperanza de vida según el nivel educativo en la población española de 65 y más años e incluye la variable de género.

Reformas de los sistemas de pensiones en Europa
Es conocido que el incremento de la esperanza de vida ha justificado que la mayoría de países europeos hayan tomado medidas para reestructurar sus sistemas de pensiones, en forma de aumento de la edad de jubilación. Reformas que pueden tener un importante impacto social y justificarlas a partir del mero aumento de la esperanza de vida sería cuestionable por dos razones: En primer lugar, la esperanza de vida está estrechamente relacionada con la posición socioeconómica, y por tanto el aumento de la edad de jubilación puede afectar desproporcionadamente a los colectivos más desfavorecidos.
En segundo lugar, un incremento de la esperanza de vida no equivale necesariamente a un aumento de los años con capacidad para trabajar. Por ello, plantean la necesidad de contar con medidas que como las esperanzas de salud integran tanto la mortalidad como el estado de salud en un único indicador

Desigualdades en salud en la población, mayor estudios internacionales y el caso de España
Los autores afirman que diversos estudios internacionales han mostrado las desigualdades sociales en la mortalidad y el estado de salud en la población mayor de 65 años. Sin embargo, en el caso de España, si bien se ha observado un claro gradiente social en la salud de la población general, el conocimiento sobre las desigualdades en salud en la población mayor es menor.

Resultados del estudio
Los autores sostienen que su estudio añade a la literatura conocida la confirmación de que en la población española de 65 y más años de edad existen importantes desigualdades según el nivel de estudios en la cantidad y calidad de años que se espera vivir. Desigualdades que tiene un perfil diferenciado en el caso de las mujeres.
Entre las personas mayores de 65 y más años, tener menor nivel de estudios supuso vivir menos años totales y con buena salud, y un mayor número de años con mala salud. Las mujeres esperaron vivir más años, pero con una proporción mayor de ellos con mala salud
La esperanza de vida aumentó a medida que lo hizo el nivel de estudios, pasando de 18,2 años en los hombres y 22,4 en las mujeres con estudios primarios a 20,4 en los hombres y 24,7 en las mujeres con estudios universitarios. En relación a los años que se esperaba vivir con buena salud disminuyó de 12,53 en los hombres y 13,54 en las mujeres con estudios universitarios a 7,97 en los hombres y 6,73 en las mujeres con estudios primarios. Una diferencia entre extremos absoluta de 4,56 años para los hombres y 6,81 para las mujeres.

Discusión: ¿Consolidar las desigualdades sociales hasta el final de la vida debe cuestionarse?

Los autores afirman que el incremento de la edad de jubilación y constada la desigualdad en salud por gradiente social en mayores de 65 años ya puede estar generando desigualdades y favoreciendo a las personas con mayor nivel socioeconómico.
Si el incremento en la esperanza de vida ha justificado el retraso en la edad de jubilación, cabe preguntarse si 6 años de diferencia entre niveles de estudios en la esperanza de vida con buena salud justificarían que la edad de jubilación pasara a calcularse matizada por variables como el nivel educativo, la clase social e incluso el sexo.
Los autores concluyen que los resultados obtenidos aportan un conocimiento valioso que permite introducir la variable equidad en el debate en torno al incremento de la edad de jubilación y defienden la labor de abogacía que debe realizar la salud pública también en la política de pensiones.


En todo caso pensamos que los autores plantean elementos importantes para el debate igualdad/equidad en los sistemas de pensiones.

M. José Mendoza García.

martes, 6 de febrero de 2018

Sanidad entre Rejas


Según la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, la población reclusa o privada de libertad en España en 2016 era de 61.423 personas. Dicha población tiene características especiales de salud  por su alta  prevalencia de enfermedades como la Tuberculosis (12 casos/100.000 hab. en la población general y 15 veces más entre reclusos), el virus del SIDA (0.27% versus 7.6%) o el de la Hepatitis C (1.7% versus 19%).  Además se estima que del 40 al 60% sufren trastornos mentales y de personalidad (de ellos, un 8% enfermedades mentales graves) y, el 70% de estos, patología dual, es decir, la coexistencia de un trastorno por abuso de sustancias psicoactivas con otras enfermedades psiquiátricas. Es muy importante encontrar y tratar ambas patologías ya que la conflictividad puede ser la expresión de un trastorno mental no tratado. Si no se trata, empeora, y puede llegar a situaciones explosivas con agresividad y ser causa de mala integración y reincidencia en la conflictividad. Dejamos al margen el debate sobre la responsabilidad penal de un recluso con trastorno mental no diagnosticado.

 La Sanidad Penitenciaria en el territorio español es competencia del Ministerio del Interior a través de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, con las excepciones de Cataluña y País Vasco donde las competencias se transfirieron en 2010 y 2011 respectivamente. En lo sucesivo nos referimos a la Sanidad Penitenciaria no transferida.

Los establecimientos penitenciarios cuentan con un equipo sanitario de Atención Primaria que está integrado, al menos, por un Médico General, un diplomado en Enfermería y un Auxiliar de Enfermería. De forma periódica acuden al centro  un Psiquiatra, un Odontólogo y un Médico Internista. El equipo de Atención Primaria está formado por funcionarios del Ministerio de Interior. En cambio, la Atención Especializada  depende de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y se rige por convenios con algunos Centros de Especialidades y Hospitales, con salidas y estancias custodiadas. Desde 2015, la Secretaría de Instituciones Penitenciarias paga facturas de la Atención Especializada y hospitalaria de los reclusos sin nacionalidad española, por entender que un recluso español tiene cubierta esta asistencia por el Sistema Sanitario.

Dada esta organización, en la atención sanitaria a las personas privadas de libertad se producen múltiples deficiencias derivadas no solo de los pocos recursos destinados a este menester, sino también y principalmente porque la red  sanitaria penitenciaria está aislada del resto del sistema sanitario. Cuando un recluso entra en prisión, el médico penitenciario no tiene acceso a su historial clínico porque no hay conexión entre las Instituciones Penitenciarias y el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, las personas privadas de libertad que salen de prisión, lo hacen  sin informes médicos después de su estancia allí: su Médico de Cabecera desconoce enfermedades que ha padecido, tratamientos y vacunas administrados, y también si se tiene que hacer seguimiento de alguna de ellas. Los programas de salud son interrumpidos por esa falta de comunicación. La mayoría de las veces las actividades preventivas no se llevan a cabo y muchas interconsultas con especialistas se pierden por cambio de establecimiento penitenciario sin  previo aviso.

Se han denunciado restricciones al acceso de algún medicamento u obligación de obtener un visado para disponer de ciertos fármacos que no forman parte del  listado que el Ministerio de Interior financia. Esto ha ocurrido con el tratamiento de la Hepatitis C y, mientras se resuelve el litigio, es financiado por la sanidad de cada Autonomía.

 Todo ello se hace especialmente difícil para los enfermos mentales pues sufren más deterioro de su  enfermedad en el centro penitenciario, y cuando salen, muchos quedan abandonados sin tratamiento ya que  no se contacta con los servicios de salud mental externos.

Los Médicos de prisiones son profesionales que se ven limitados en su trabajo por criterios presupuestarios, de seguridad y de orden regimental y no por los de salud. Es decir, un Médico tiene que obedecer a un superior jerárquico no sanitario y priorizar este deber de obediencia antes que a las cuestiones deontológicas de la profesión médica.

Desde hace muchos años, estos profesionales, se quejan de esta situación y de no poder hacer actividad investigadora ni epidemiológica adecuada, de disponer de un arsenal farmacoterapéutico obsoleto y limitado, requiriendo la intervención judicial para ser modificado en algunos casos. También acusan la falta de psicólogos, siendo que es tan alta la prevalencia de trastornos mentales.

Por todo lo anterior vemos que se vulneran los principios recogidos en:

-        La Constitución Española de 1978, en sus artículos 14, 25 y 43, que hablan de la igualdad de derechos de los españoles sin discriminación.
-        La Ley General de Sanidad de 1986 que expresa el derecho a la atención a la salud de todos los españoles.
-        La Ley 10/2014 de la Generalitat,  de Salud de la Comunidad Valenciana.
-         Y el Reglamento Penitenciario del Real Decreto 190/1996, en su artículo 208 que contempla que, a todos los presos sin excepción, se les garantizará una atención médico-sanitaria equivalente a la dispensada al conjunto de la población.

Tras años de reivindicaciones, la Disposición Adicional Sexta de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece: “Los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias serán trasferidos a las Comunidades Autónomas para su plena integración en los correspondientes servicios autonómicos de salud”, dando un plazo de 18 meses para realizar la transferencia. Esta Ley pretende garantizar  la equidad y la calidad  de la atención sanitaria a las personas reclusas por ser un derecho fundamental. Después de 14 años, solo las Comunidades del País Vasco y Cataluña han asumido estas competencias. En Abril de 2017, el Ministerio del Interior instó de nuevo a las Comunidades Autónomas a hacer efectiva la transferencia.

En cuanto a la Comunidad Valenciana hay unos 6.500 reclusos, el 91% hombres. Según un estudio del Sindicato Profesional de Sanidad Penitenciaria (SPSP), la sanidad penitenciaria valenciana cuesta unos 15 millones de euros al año. Aunque informatizar este servicio supondría una inversión extra, esta cifra es solo un 0.2% del presupuesto anual de la sanidad valenciana (5.482 millones en 2015) por lo que asumir la  transferencia es solo  cuestión de voluntad política.

Esta situación de incumplimiento legislativo y falta de equidad ha sido denunciada por el Sindicato Profesional de Sanidad Penitenciaria, la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria, la Defensora del Pueblo, la Asociación Pro Derechos Humanos de Andalucía, el Síndic de Greuges, los Grupos Parlamentarios, etc. Todos  defienden la integración, que  la sanidad penitenciaria no debe ser distinta a la sanidad pública y que la atención integral a la persona privada de libertad  es  un derecho igual que el de la persona que goza de libertad. El cumplimento de la legislación y el respeto de este derecho conseguirá  que el sistema sanitario  penitenciario deje de ser una isla en el Sistema Sanitario Español  y que la atención a estos pacientes sea justa y equitativa.


Bibliografía:
-        Observatori del Sistema Penal i de Drets Humans de la Universitat de Barcelona.
-        Análisis de la Transferencia de la Sanidad Penitenciaria. SPSP (Sindicato profesional de Sanidad Penitenciaria). 2016.
-        BOE 30 junio 2011
-        Constitución Española
-        Contestación del Sindic de Greuges de la C. Valenciana a la Queja nº 070310 del Presidente de la Sociedad Española de Sanidad Penitenciaria en forma de Carta al Sr Conseller de Sanitat en 2008.
-        Documento de Consenso para el control de la Tuberculosis en las prisiones españolas. 2009.  SESP, SEPAR, SEIMC, Subdirección General de sanidad penitenciaria y Serveis Penitenciaris de la Generalitat de Catalunya.
-        Sanidad en prisión. La salud robada entre cuatro muros. Asociación Pro Derechos Humanos de Andalucía


 Pilar Sánchez.
Mª Dolors Padrell.